Dr. med. Gunver S. Kienle, Dr. med. Herlmut Kiene
Institut für angewandte Erkenntnistherorie und medizinische Methodologie
Muselgasse 10, D-79112 Freiburg i.Brsg.
I. Zusammenfassung
Das vorliegende Gutachten befaßt sich mit der Frage, ob das aus der Studie ,,Komplementärmedizin in der Krankenversicherung" wissenschaftlich tragfähige Schlüsse gezogen werden können. Die Studie wurde im Rahmen des Nationalen Forschungsprogramms ,,Komplementärmedizin" (NFP 34) des Schweizerischen Nationalfonds durchgeführt und sollte klären.
Die Studie weist hinsichtlich aller drei Fragestellungen eine Reihe schwerwiegender konzeptioneller und methodischer bzw. statistischer Fehler auf:
Die stratifizierte Stichprobenziehung der Experimentgruppe ist offensichtlich fehlgeschlagen; das Verfahren zur Messung des Einflusses des Angebots komplementärmedizinischer Versicherungsleistungen auf die Gesundheit war inadaequat und beruht, genau gesehen, letztlich nur auf ca. 9 Patienten; die Frage der substitutiven bzw. additiven Inanspruchnahme der komplementärmedizinischen Leistungen wurde nicht untersucht (die in der Studienpublikation gegebene Antwort ist eine Fehlinterpretation von Versicherungsdaten und geht an der medizinischen Realität vorbei); auch die Kosteneffizienz wurde nicht wirklich untersucht, diesbezügliche Aussagen beruhen auf methodischen oder statistischen Artefakten; hinzu kommt eine Vielzahl weiterer fehlerhafter Details und Schwächen der Studie wie z.B. eine hohe Dropout-Rate von ca. 50%, eine offensichtlich zu geringe Power der Studie, fehlerhafte Anwendung statischer Verfahren, eine problematische "Gewichtung" von Studiendaten, um die Missgeschicke der Randomisation auszugleichen, usw. Aufgrund der zahlreichen und schwerwiegenden Fehler der Studie können hinsichtlich keiner der drei o.g Fragen irgendwelche Schlussfolgerungen gezogen werden.
Die Studie kann als eine erste Bemühung um eine globale Erfassung der Kosteneffizienz komplementärmedizinischer Versicherungsleistungen gewürdigt werden, sie bietet aber keine wissenschaftliche Grundlage für tragfähige Schlussfolgerungen. Wünschenswert wäre, wenn auch in ökonomischen Untersuchungen zur Komplementärmedizin die allgemein verfügbaren Kenntnisse (klinische Forschungsmethodologie, medizinischer Sachverstand, in der Medizin übliche Methoden ökonomischer Evaluation, z.B. Cost-Effectiveness-Analyse. Sachkenntnis innerhalb der untersuchten Therapie) Berücksichtigung finden, und so valide Ergebnisse erreicht werden könnten.
II. Allgemeine Eckpunkte der Studie
Im Rahmen des Nationalen Forschungsprogramms ,,Komplementärmedizin" NFP 34) des Schweizerischen Nationalfonds wurde eine Studie zum Thema ,,Komplementärmedizin in der Krankenversicherung durchgeführt.1 Da Zweifel an der Aussagekraft der Studie aufgekommen waren, wurde vom Forum Freiheit im Gesundheitswesen angefragt, ob die Studie beim Institut für angewandte Erkenntnistheorie und medizinische Methodologie begutachtet werden könne. Das daraufhin verfaßte und hier vorliegende Gutachten befaßt sich mit der Frage, ob sich aus dieser Studie wissenschaftlich tragfähige Schlußfolgerungen ziehen lassen.
Die wichtigsten Fragestellungen der hier begutachteten Studie waren:
Werden komplementärmedizinische Leistungen, die von der Krankenversicherung erstattet werden, zusätzlich zu schulmedizinischen Leistungen in Anspruch genommen oder ersetzen sie diese: Handelt es sich um additive oder substitutive Inanspruchnahme komplementärmedizinischer Leistungen? 1(S.7)
Wie stark wirkt sich das Angebot bzw. die Inanspruchnahme von Komplementärmedizin auf die Gesundheit aus? 1 (S.7)
Was ist die volkswirtschaftliche Effizienz einer komplementärmedizinischen Zusatzversicherung? 1 (S.7)
Die Studie wurde mit Versicherten der Krankenkasse Helvetia durchgeführt. Um die Fragestellungen zu beantworten, wurden zwei bzw. drei Gruppen von Versicherten ~
Experimentgruppe:
Im Rahmen eines Experiments wurde einer zufällig (randomisiert) gezogenen Gruppe von 5.050 Versicherten der Krankenkasse Helvetia kostenlos eine Zusatzversicherung für Alternativmedizin dieser Kasse gewährt. (Dieselbe kostenlose Versicherung erhielten auch 2.632 erwachsene Familienmitglieder dieser Versicherten.)Kontrollgruppe:
Als Kontrollgruppe dienten alle übrigen Versicherten (n = 677.791) ohne Zusatzversicherung für Alternativmedizin.
In einem Experiment wurde untersucht, wie sich in diesen beiden Gruppen das Angebot der alternativmedizinischen Zusatzversicherung auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität und auf die Kosten der Versicherungsleistungen auswirkt. Eine zusätzliche dritte Gruppe - außerhalb des o.g. Experiments - bildeten diejenigen Versicherten, welche eine Zusatzversicherung für Alternativmedizin bereits auf eigenen Entschluß und auf eigene Kosten abgeschlossen hatten. (Zu berücksichtigen ist, daß bei dieser Gruppe eine Selbstselektion besteht.)
Diese drei Gruppen wurden hinsichtlich verschiedener Parameter, insbesondere aber hinsichtlich der Inanspruchnahme schulmedizinischer und alternativmedizinischer Leistungen (im Rahmen der Zusatzversicherung, aber auch in der Grundversicherung) verglichen. Darüber hinaus wurden innerhalb der Gruppen die Versicherten mit bzw. ohne Inanspruchnahme alternativmedizinischer Behandlungen (in allen drei Gruppen) hinsichtlich unterschiedlichster Parameter verglichen.
Aus allen drei Gruppen wurden jeweils 1800 Probanden durch ein Zufallsverfahren ausgewählt. 1(Abb.2.1,S.10) Sie wurden durch telefonische Interviews nach ihrer gesundheitsbezogenen Lebensqualität befragt (SF-36). Die Befragungszeiträume waren 10-12/1993 und 10-12/1995. (Eine dritte Befragung erfolgte 1996 für eine andere Untersuchung.) 1(S.20)
III. Detailpunkte der Methodik und Durchführung der Studie (Schwächen, Fehler, Fehlinterpretationen)
Das Kernstück der Untersuchung ist ein randomisiertes Experiment. Mittels eines ,,geschichteten Stichprobenverfahrens" wurde eine Experimentgruppe aus der Grundgesamtheit der Versicherten der betreffenden Kasse gebildet. Diese Experimentgruppe erhielt eine kostenlose Zusatzversicherung für Alternativmedizin. Als Vergleichsgruppe (Kontrollgruppe) dienten alle übrigen Versicherten ohne Zusatzversicherung für Alternativmedizin.
Es liegt in der Natur eines solchen Experiments, daß seine Aussagekraft entscheidend davon abhängt, daß die stratifizierte Randomisation (das ,,geschichtete Stichprobenverfahren") korrekt durchgeführt wird, und daß infolgedessen die wichtigsten (bekannten und nicht bekannten) Einflußfaktoren in Experiment- und Kontrollgruppe nicht systematisch schiefverteilt, sondern in etwa gleich verteilt sind. Andernfalls fehlt die Grundlage für einen verläßlichen Vergleich zwischen Experiment- und Kontrollgruppe. 2-4
Gerade diese stratifizierte Randomisation ist in der hier begutachteten Studie jedoch offensichtlich mißglückt:
In dem ,,geschichteten Stichprobenverfahren" 1(S.10/11) wurde nach Alter, Geschlecht und vorangegangenen Heilkosten geschichtet (letzteres in drei Gruppen: 0-1.000 SFr, 1.001-4.000 SFr, 4.001 und mehr SFr). Wie die Autoren selbst schreiben, stellen dabei die Heilkosten des Vorjahres den wichtigsten Einflußfaktor auf spätere Leistungskosten dar. Es sollten deshalb vor allem diese Heilkosten des Vorjahres in beiden Gruppen gleich verteilt sein; dies zu gewährleisten war der Sinn der Randomisation und der Stratifizierung (Schichtung). Erstaunlicherweise gab es aber gerade hinsichtlich dieses wichtigsten Einflußfaktors, trotz Randomisation und Schichtung, große Unterschiede zwischen den Versicherten der Experimentgruppe und der Kontrollgruppe. Die Experimentgruppe enthielt 26%, die Kontrollgruppe aber nur 8,4% der sehr kostentreibenden Versicherten mit hohen vorangegangenen Heilkosten von mehr als 4.001 SFr. Andererseits enthielt die Experimentgruppe nur 42,6%, die Kontrollgruppe jedoch 64,1% der wenig kostenaufwendigen Versicherten mit niedrigen vorangegangenen Heilkosten von weniger als 1.000 SFr (s. Anhang, Abb. 1). Diese systematisch ungleiche Verteilung zeigt sich auch in allen Einzelstrata (s. Anhang, Abb. 2-4). Merkwürdigerweise wird dieser zentrale Punkt - ein offensichtliches Mißgeschick bei Randomisation und Stratifizierung - in der ansonsten ungewöhnlich umfangreich beschriebenen Studie nicht diskutiert.
Daß gerade dieser wichtigste Einflußfaktor derart ungleich verteilt ist (hochsignifikant und trotz großer Zahl: Stichprobe n = 5.050, Grundgesamtheit n = 677.791)5, und zwar trotz Randomisation und Stratifizierung - wodurch ja diese Ungleichverteilung hätte verhindert werden sollen - läßt die Randomisation und Stratifizierung als mißglückt erscheinen. Damit verliert das Experiment seine gesamte Aussagekraft.
Nicht nur bei der Randomisation und Stratifizierung, sondern auch bei den übrigen statistischen Verfahren scheinen Schwierigkeiten aufgetreten zu sein. So werden Tests falsch beschrieben (z.B. F-Test 1(S.24); 5;auch wird die problematische Auswahl der Tests, z.B. des besagten F-Tests bei extrem schiefverteilten (nicht-normalen) Daten und die eventuelle Notwendigkeit nicht-parametrischer statistischer Verfahren5 gar nicht erst diskutiert. Die Signifikanzberechnungen der Studie sind deshalb zumindest mit einem Fragezeichen zu versehen.
2. Problematische "Gewichtung"
Die jeweiligen Heilkosten vor dem Experiment sind vermutlich Ausdruck der Erkrankungsintensität. Wegen der ungleichen Verteilung dieser vorangegangenen Heilkosten - siehe oben - ist davon auszugehen, daß das Krankheitsausmaß der Versicherten in Experiment- und Kontrollgruppe ungleich war.
Diese Ungleichheit dürfte der Grund für die in der Studie vorgenommene - in einer randomisierten Studie allerdings ungewöhnlichen - ,,Gewichtung" bzw. ,,Rückgewichtung" der Daten gewesen sein 1(S.22/23). Laut Auskunft der Autoren bestand nach dieser Gewichtung kein Unterschied mehr zwischen Experiment- und Kontrollgruppe hinsichtlich der soziodemographischen Zusammensetzung und hinsichtlich der Höhe der Heilkosten vor dem Experiment. 1(S.47) (Zu diesem Zweck war ja wohl die Gewichtung durchgeführt worden.)
Nun korrigiert aber eine solche ,,Gewichtung" oder ,,Rückgewichtung" (die den Beigeschmack der bloßen Zahlenkosmetik hat) nicht eine mißglückte Randomisation und Stratifizierung. Ein bestehendes unterschiedliches Krankheitsausmaß wird dadurch natürlich nicht ausgeglichen; ebensowenig erzeugt die Gewichtung eine Strukturgleichheit unbekannter Einflußfaktoren. Anzunehmen ist deshalb, daß auch nach der Gewichtung eine Ungleichheit von Experiment- und Kontrollgruppe weiterhin bestand (vor allem hinsichtlich des Krankheitsausmaßes). So gesehen fehlt in der Studie die maßgebliche formale Vergleichsbasis der beiden Gruppen.
Sowohl die mißglückte Randomisation als auch die Problempunkte dieser nachträglichen Gewichtung bzw. Rückgewichtung hätten in der Studie diskutiert werden müssen. Inwieweit die weiteren Ergebnisse der Studie durch diese ,,Gewichtung" verzerrt werden, ist für den Leser nicht ersichtlich.
3. Zuletzt waren es nur ca. 9 Versicherte (hohe Dropout-Rate)
Im Laufe der Studie gab es eine nicht geringe Anzahl von Probanden, die aus irgendwelchen Gründen aus der Studie ausschieden und zuletzt nicht in die Auswertung mit einbezogen werden konnten: In der Experimentgruppe betrug diese Dropout-Rate 14%, in der Kontrollgruppe 18%.1(S.16'17). Noch ausgeprägter war es bei dem Anteil der Versicherten, deren gesundheitsbezogene Lebensqualität anhand des SF-36-Fragebogens befragt wurde. Von den anfangs jeweils 1.800 Probanden konnten zuletzt in der Experimentgruppe nur 912, in der Kontrollgruppe nur 813 ausgewertet werden 1(S.21), was einer Dropout-Rate von 49% bzw. 55% entspricht.
Da in der Experimentgruppe 1994 nur 2,3% und 1995 nur 1,1% der Versicherten irgendwelche Leistungen im Rahmen der alternativmedizinischen Zusatzversicherung in Anspruch nahmen, war also der Prozentsatz dieser Inanspruchnahme 20mal bis 50mal kleiner als die Dropout-Rate. Damit ist jegliche Aussagekraft der Befragung zunichte gemacht.
Auch folgende Berechnung zeigt, daß die Zahlenverhältnisse ungeeignet sind. In der Experimentgruppe wurden 912 Probanden befragt. Hiervon nahmen 1995 nur ca. 1,1% die Alternativmedizin-Zusatzversicherung in Anspruch, d.h. ungefähr 9 Versicherte. Es stützt sich also die Aussage, daß unter dem kostenlosen Angebot der alternativmedizinischen Zusatzversicherung keine statistischen Gesundheitsauswirkungen festgestellt werden konnten, auf eine Basis von nicht mehr als ca. 9 Versicherten. Daß hieraus keine wissenschaftlich tragfähigen Schlüsse gezogen werden können, ist evident.
4. Extrem kleine Zahl von Leistungen im Rahmen der Alternativmedizin-Zusatzversicherung: 1,1% - 2,3%
Das Ergebnis der Studie - im Sinne des randomisierten Experiments - lautet: Es konnte nicht festgestellt werden, daß das kostenlose Angebot der alternativmedizinischen Zusatzversicherung zu einer statistisch signifikanten Veränderung der Kosten der Versicherten oder der gesundheitsbezogenen Lebensqualität führte. Dies ist das einzige Ergebnis der Untersuchung, das auf dem Ansatz des randomisierten Experiments aufbaut; alle weiteren in der Studienpublikation angegebenen Ergebnisse fußen nicht auf dem randomisierten Experiment, sondern sind retrospektive Analysen sonstiger Versichertendaten. Diese Tatsache wird bei der Publikation der Studie nicht klar hervorgehoben.
In Zusammenhang mit der Präsentation dieses Ergebnisses hätte - abgesehen von der mißglückten Randomisation - auch der wahrscheinlichste Grund für das Ergebnis diskutiert werden müssen: Es wurde der untersuchte Einflußfaktor - die kostenlose Zusatzversicherung für Alternativmedizin - in der Experimentgruppe im Jahr 1994 nur von 2,3%, im Jahr 1995 sogar nur von 1,1% der Versicherten in Anspruch genommen. Bei dieser kleinen Zahl stellt sich selbstverständlich die Frage, ob nicht die sogenannte ,,Power"5 des Experiments zu gering und der sogenannte ,,b -Fehler"5 zu groß war. Jedenfalls hätten die Autoren (auf der Grundlage dieser kleinen Zahlen und auf der Grundlage der bei diesen Probanden zu erwartenden Veränderungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (SF-36) und der Kosten) die ,,Power" des Experiments bzw. die für einen statistisch signifikanten Nachweis erforderliche Fallzahl der Versicherten berechnen müssen. 4;5 Durch eine solche Berechnung hätte geklärt werden können, ob die Probandenzahl von n = 5.050 adäquat war, um die erwartete Veränderung (bei maximal 2,3% (n = 110) bzw. 1,1% (n = 55) Inanspruchnahme der Zusatzversicherung) überhaupt feststellen zu können.
Weder aber wurde diese Berechnung vorgenommen, noch wurde der wahrscheinlichste Grund für das negative Ergebnis diskutiert: nämlich die Schwäche (Mangel an statistischer ,,Power") der Studie, ein sogenannter ,,b -Fehler".
5) Mangelnde Sensitivität der SF-36-Befragung
Noch aus einem weiteren Grund nämlich wegen ihres völlig unspezifischen Einsatzes - war die telefonische Befragung der gesundheitsbezogenenen Lebensqualität ungeeignet, um einen Unterschied zwischen Experiment- und Kontrollgruppe finden zu können. Folgendes waren die Befragungsumstände:
Jeder Versicherte wurde zweimal telefonisch befragt (10-12/1993, 10-12/1995). Da die Befragungszeitpunkte weit auseinanderlagen und da sie nicht in einem medizinisch sinnvollen Zusammenhang zu einer Erkrankung oder einer therapeutischen Intervention standen, war diese telefonische Erhebung prädestiniert für falsch negative Ergebnisse. Ein fiktives Beispiel: Eineinhalb Jahre nach der ersten SF-36-Befragung treten bei einem Versicherten ein akutes LWS-Syndrom auf, das neuraltherapeutisch behandelt wird und infolge der Behandlung sofort abklingt, so daß die gesamte Episode bei der nächsten SF-36-Befragung, die nach einem weiteren halben Jahr erfolgte, bereits wieder Vergangenheit ist. In diesem Beispiel werden also die Rückenschmerzen wie auch der Behandlungserfolg weder in der ersten noch in der zweiten SF-36-Befragung erfaßt, obwohl die Behandlung eventuell hocheffizient ist und höhere Kosten (z.B. Krankenhausaufenthalt) vermeidet.
Es ist also möglich, daß im Kontext der Studie viele alternativmedizinische Behandlungserfolge aufgetreten sind, aber mit der durchgeführten Telefonbefragung nicht erfaßt werden konnten. Mit anderen Worten: Der Einsatz der SF-36-Befragung war zu wenig sensitiv, als daß eine berechtigte Aussicht bestand, den eventuellen Einfluß der alternativmedizinischen Leistungen zu dokumentieren. Die Verhältnisse sind ähnlich, wie wenn man in einem großen Versichertenkollektiv durch zweimalige, im Abstand von 2 Jahren durchgeführte Fiebermessungen die Sinnhaftigkeit der Erstattung antibiotischer Behandlung von Infektionskrankheiten evaluieren möchte.
Zuletzt ist auch noch anzumerken, daß mit dem Befragungsinstrumentarium des SF-36 nicht eigentlich die Gesundheit der Patienten bemessen wird, wie in der Studie angegeben, sondern nur die gesundheitsbezogene Lebensqualität.
Insgesamt gesehen war also die Art der SF-36-Befragung völlig ungeeignet, um einen Einfluß der alternativmedizinischen Versicherungsleistungen auf die Gesundheit der Versicherten zeigen zu können.
6. Vermengung experimenteller und retrospektiver Daten
In der Publikation der Studie wird ihr experimenteller Charakter in den Vordergrund gestellt. Den Charakter eines Experiments kann jedoch nur jener Teil der Studie in Anspruch nehmen, der auf der randomisierten Auswahl der Probanden der Experimentgruppe aufbaut und sich auf einen vorab definierten Einflußfaktor das Angebot einer kostenlosen Zusatzversicherung für Alternativmedizin - und auf einen vorab definierten Zielparameter bezieht.
Dieser experimentelle Teil der Studie war mit dem o.g. Ergebnis beendet. Die weiteren Berechnungen lagen außerhalb dieses experimentellen Ansatzes; sie hätten genauso anhand der Daten jeder beliebigen anderen Versicherung, die alternativmedizinische Maßnahmen vergütet, durchgeführt werden können. Der experimentelle Ansatz und die Gruppenbildung durch ein ,,geschichtetes Stichprobenverfahren" waren hierfür irrelevant. Retrospektive Untersuchungen haben allerdings einen völlig anderen Stellenwert; ihre Auswertung muß umsichtig und sachkundig durchgeführt und interpretiert werden, um nicht Artefakte oder Irrtümer durch freizügige Interpretation zu erzeugen So müssen beispielsweise die Ergebnisse von Regressionsanalysen, die in der Studie einen zentralen Stellenwert haben, mit äußerster Vorsicht interpretiert werden, was ja auch allgemein bekannt ist: ,,Ein Forscher muß vorsichtig sein, wenn er Ergebnisse aus Regressionsanalysen, oder allgemein, aus Analysen zur Quantifizierung von Assoziationen (z.B. entsprechend eines Assoziationskoeffizienten) von zwei oder mehr Variablen erhält. ...Das Auffinden einer ,statistisch signifikanten? Assoziation in einer Studie (gleichgültig wie gut durchgeführt) begründet keine Kausalbeziehung." a - Dies wurde in der Studie bei der Deutung der vielfältigen Analysen von Versichertendaten kaum berücksichtigt, muß aber natürlich bedacht werden.
In der Publikation der Studie findet sich keine explizite Unterscheidung zwischen Ergebnissen, die auf der Grundlage des experimentellen Ansatzes ermittelt wurden, und weiteren Ergebnissen, die parallel hierzu außerhalb der experimentellen Bedingungen, auf der Grundlage sonstiger Kassendaten, errechnet wurden. Man muß bei der Lektüre der Studienpublikation achtsam sein, nicht irrtümlicherweise die retrospektiv erhobenen und verrechneten Kassendaten und deren spekulative Interpretationen als Ergebnisse einer prospektiven experimentellen Untersuchung aufzufassen.
7) Irreführendes Verständnis von Additivität
Eines der wichtigen Ergebnisse der Studie lautet, daß alternativmedizinische Leistungen zusätzlich zu den Leistungen der Schulmedizin in Anspruch genommen wurden (additiv, nicht substitutiv):
a ,,A researcher must be cautious about interpreting the results obtained from regression analysis or, more generally, from any form of analysis seeking to quantify an association (e.g., via a correlation coefficient) among two or more variables. ... The finding of a ,,statistical significant" association in a particular study, (no matter how well done) does not establish a causal relationship" 6(S.35f.)
Diese Aussagen sind auf der Grundlage der Studiendaten nicht haltbar. In der Studie wird eine alternativmedizinische Leistung als ,,additiv" bezeichnet, wenn der betreffende Versicherte im selben Jahr auch eine schulmedizinische Leistung erhält Diese Auffassung ist unsinnig. Ein Beispiel: Wenn ein Versicherter seine Neurodermitis ausschließlich alternativmedizinisch statt schulmedizinisch behandeln läßt, so ist dies eindeutig eine substitutive Behandlung. Dennoch wird in der Studie eine solche Behandlung als ,,additiv" bezeichnet, wenn daneben dieser Versicherte seinen Blutdruck konventionell nach Riva-Rocci messen läßt oder einen Knochenbruch konventionell schienen läßt.
Von ,,additiver" Inanspruchnahme kann allenfalls sinnvoll gesprochen werden, wenn wegen derselben Symptomatik oder Erkrankung eine alternativmedizinische Behandlung zusätzlich zu einer schulmedizinischen Behandlung erfolgt, wenn also z.B. bei einer Neurodermitis die alternativmedizinische Behandlung zusätzlich zur schulmedizinischen Behandlung und nicht statt dessen vorgenommen wird. Ob aber eine solche Additivität bei irgendeinem Patienten vorkam, wurde im Rahmen der Studie nicht befragt. Ferner wurde ohnehin nicht klar zwischen Alternativmedizin und Schulmedizin unterschieden; viele alternativmedizinische Verfahren wurden als Schulmedizin klassifiziert1, so daß auch von daher keine Unterscheidung zwischen additiver und substitutiver Inanspruchnahme von Komplementärmedizin möglich ist.
Der Begriff des Additiven, der der Studie zugrundegelegt ist, geht an der medizinischen Realität vorbei.
8) Ein Münchhausen-Argument zum Gesundheitszustand der alternativmedizinisch Behandelten
In der Studie wird angedeutet, daß die in Anspruch genommenen komplementärmedizinischen Leistungen eine Art Luxusmedizin seien; es gebe Hinweise, daß die Versicherten, die Alternativmedizin in Anspruch nahmen, einen besseren Gesundheitszustand hatten als diejenigen, die schulmedizinische Leistungen erhielten:
Es handelt sich hier um ein von den Autoren der Studie nicht bemerktes Münchhausen-Argument, denn die schulmedizinisch behandelten Versicherten wurden mit Gesunden, die alternativmedizinisch Behandelten dagegen mit Kranken verglichen. Die Grundlage der Vergleiche war folgender:
Im Jahr 1995 erhielten ca. 77% der Versicherten der Experiment- und Kontrollgruppe schulmedizinische Leistungen. Wenn sie mit den 23% sonstigen Versicherten verglichen werden, die keine schlLlmedizin{~d7en Leistungen erhielten, dann setzt sich diese 23%-Vergleichsgruppe wie folgt zusammen: 0,5% Versicherte, die nur komp1ementäumedizini3ch~ Leistungen erhielten, und 22,5% Versicherte, die f~berha~Lpt keine Leistungen erhielten. Diese 22,5% entsprechen 98% der Ver~eichsgruppe. Es werden also die sch~medizinisch Behandelten mit Versicherten verglichen, die zu 98% gesund oder zumindest nichi behandlungsbedürftig waren.
Auf einer ganz anderen Grundlage steht der Vergleich zwischen jenen ca. 5% der Versicherten, die 1995 alternutivmedizinische Leistungen in Anspruch genommen haben, und den restlichen 95% der Versicherten, die keine alternativmedizinischen Leistungen in Anspruch genommen haben. Von diesen anderen 95% der Versicherten erhielten ungefähr 72% schulmedizinische Behandlungen und nur 28% iiberhaitpt keine Leistungen. In dieser Vergleichsgruppe befanden sich also nur 28% Gesunde oder zumindest nicht Behandlungsbedürftige.
Während also die Vergleichsgruppe der schulmedizinisch Behandelten zu 98% gesund oder nicht behandlungsbedürttig war, traf dies nur für 28% der Vergleichsgruppe der altemativmedizinisch Behandelten zu. Aus diesem Grunde mußte notwendigerweise der Unterschied zur Vergleichs-gruppe bei den schulmedizinisch Behandelten deutlicher ausfällen als bei den altemativmedizinisch Behandelten. Hieraus darf man aber natürlich nicht schließen, so wie es die Autoren der Studie getan haben, daß ,,Alternativrnedizin von Personen in Anspruch genommen wird, die - im Vergleich zu denjenigen, die schulmedizinische Leistungen autweisen - einen besseren Gesundheitszustand haben." Dies ist ein Münchhausen-Schluß, der durch die Daten der Studie nicht im geringsten gerechtfertigt ist.
Zu beachten ist ferner, daß der SF-36-Fragebogen ohnehin insensitiv eingesetzt wurde (siehe oben), und daß in der Studie eine wirkliche Erfassung des Gesundheits- bzw. Krankheitszustandes der Versicherten fehlt.
Das Fazit heißt: Auf der Grundlage der Studie kann nichts darüber ausgesagt werden, ob der Gesundheitszustand der (auch) komplementärmedizinisch versorgten Versicherten besser oder schlechter oder gleich war im Vergleich mit den schulmedizinisch Behandelten.
9) Ein triviales Argument zur Kostensteigerung
Ein weiteres Argument der Studie lautet, daß die Kosten für alternativmedizinische Leistungen im Beobachtungszeitraum sehr stark angestiegen seien:
Zur Klarstellung: Die genannten Zitate beziehen sich nicht auf die experimentell untersuchte kostenlose Zusatzversicherung für Alternativmedizin. Hier haben sich die alternativmedizinischen Versicherungsleistungen im Beobachtungszeitraum sogar um mehr als 50% verringert: Sie wurden im ersten Jahr von 2,3%, im zweiten Jahr nur von 1,1% der Versicherten in Anspruch ~
Die Zitate beziehen sich auf Kosten, die für alternativmedizinische Maßnahmen vor allem im Bereich der Grundversicherung entstanden sind. Parallel zur Laufzeit des Experiments hat sich die Kasse entschlossen, im Rahmen der Grundversicherung alternativmedizinische Leistungen bis zu 500 SFr zu erstatten; nach einem Jahr, und zwar immer noch in der Laufzeit des Experiments, wurde der Erstattungsbetrag sogar auf 1000 SFr verdoppelt (S13) Dementsprechend ist das Argument, es seien die Kosten für alternativmedizinische Leistungen stärker angestiegen als für schulmedizinische Leistungen, eine triviale Aussage. Es ist ja eine Selbstverständlichkeit: Da die Kasse vor dem Beobachtungszeitraum keine alternativmedizinischen Leistungen vergütet hatte, mußten nach der Entscheidung für eine derartige Erstattung die betreffenden Ausgaben natürlich steigen.
Wären auch die Kostenerstattungen für schulmedizinische Maßnahmen zu Beginn des Beobachtungszeitraums neu begonnen und nach einem Jahr verdoppelt worden, dann wurde die Aussage genau umgekehrt lauten: Statt der o.g. Äußerung (,,Das Wachstum der Kosten für Alternativmedizin überstieg dasjenige der Kosten für Schulmedizin jedoch bei weitem.") wurde es dann heißen: Das Wachstum der Kosten für Schulmedizin überstieg dasjenige der Kosten für Alternativmedizin bei weitem.
Bei den Argumenten der ,,Additivität" und der ,,Wachstumsbranche" und bei der Klassifizierung alternativtherapeutischer und schulmedizinischer Maßnahmen als ,,Konsum" handelt es sich letztlich um persönliche Einschätzungen und nicht um Ergebnisse der Studie. Auch in Hinblick auf die Komplementärmedizin ist es aber natürlich wichtig, zwischen methodischen Artefakten, persönlicher Einschätzung der Studienautoren und sachgemäßer Interpretation von Daten zu unterscheiden. Zu bemerken ist auch noch, daß Komplementärmedizin sich nicht auf ,,Teelein trinken, fernöstliche Massagen und Kuren"7 erstreckt. Im Bereich Bern stehen beispielsweise innerhalb der Komplementärmedizin die Homöopathie, Anthroposophische Medizin, Neuraltherapie und Chinesische Medizin im Vordergrund, weswegen in der Kollegialen Instanz für Komplementärmedizin der Universität Bern dieser vier Therapierichtungen vertreten sind. Entweder liegt also dem o.g. Zitat ein abfälliges Vorurteil von Komplementärmedizin zugrunde, oder es wurde im Rahmen der Helvetia-Zusatzversicherung in der Tat etwas vergütet (,,Teelein trinken, fernöstliche Massagen und Kuren"7, was mit Komplementärmedizin allenfalls am Rande zu tun hat.
10) Das Argument der ,,teuren Patienten"
"Diejenigen Personen, die alternative Heilmethode von der Krankenkasse vergütet erhielten, wiesen - unabhängig von Geschlecht, Sprachregion und Gesundheitszustand - deutlich höhere durchnittliche Kosten auf als diejenigen Versicherten, die nur schulmedizinische Leistungen in Anspruch nahmen. Dies gilt für die Mitglieder sowohl der Experiment- und der Kontrollgruppe als auch der Gruppe mit selbstgewählter Heilsana-Zusatzversicherung."
Vorausgesetzt, daß diese Korrelationen nun richtig ermittelt wurden, ist dennoch zu berücksichtigen, daß die betreffenden Kostenverhältnisse breiten Spielraum für Spekulationen lassen. Was den Zahlenverhältnissen zugrundeliegt, ist völlig offen. Wie oben schon gesagt, werden solcherart nachträgliche Analysen nicht umsonst in der internationalen Literatur z.T. heftig kritisiert, da man mit ihnen oft beinahe jede beliebige Schlußfolgerung rechtfertigen kann: ,,Therefore, one can justify almost any condusion, dependig on the analysis chosen."8 Es lassen sich aus solchen Zahlen keine zuverlässigen Schlüsse ziehen (,,It is doubtful that any valid conclusions can be drawn from such analyses" 8), denn man kann nicht wissen, warum sich solche Untergruppen jeweils gebildet haben. So sind auch in der hier begutachteten Studie die multiplen Analysen der Versichertendaten wie auch die Schlußfolgerungen hieraus nicht von einer gewissen Beliebigkeit freizusprechen.
Sicher ist, daß es sich bei den Versicherten, die alternativmedizinische Leistungen in Anspruch nahmen, um eine selbstselektierte Gruppe handelt. Dies gilt auch innerhalb der Experiment- und Kontrollgruppe. Angenommen, hierbei wurde es sich um viele Krebs- und AIDS-Patienten handeln, die zur Bekämpfung von Angst und Schlaflosigkeit komplementärmedizinische Maßnahmen einsetzen, so wäre es eine triviale Selbstverständlichkeit, daß diese Patienten durchschnittlich teurer sind als beispielsweise Patienten, die zweimal pro Jahr ihren Blutdruck nach Riva-Rocci messen lassen. In solchem Falle wurden die höheren Kosten nicht durch die alternativmedizinische Versorgung, sondern durch das größere Ausmaß der Erkrankung dieser Patienten zustande kommen.
Die Daten der Studie selbst deuten auf einen solchen Zusammenhang für die dritte Gruppe der Versicherten, die durch eigenen Entschluß und auf eigene Kosten eine Zusatzversicherung für Alternativmedizin abgeschlossen hatten: ,,Bei der Helsana-Gruppe lagen gar die gesamten Heilkosten sowohl vor der Einführung der Helsana-Zusatzversicherung als auch in den folgenden Jahren im Vergleich zu denjenigen ohne Helsana-Versicherung deutlich höher. Dieser Unterschied ergab sich vorwiegend aufgrund der höheren ambulanten Kosten im Bereich der Schulmedizin."1(S.126)
Zuletzt bleibt in der Studie ihre entscheidende Fragestellung ungeklärt: Hat die Inanspruchnahme der komplementärmedizinischen Maßnahmen die gesamten Heilkosten gesteigert oder reduziert oder gleich belassen? - Zu dieser Frage kann die Studie leider keine Auskunft geben.
In der Studie ,,Komplementärmedizin in der Krankenversicherung"1 kommt es zu Aussagen, die nicht wissenschaftlich fundiert oder nicht ausreichend diskutiert sind:
Daß kein Einfluß der Inanspruchnahme alternativmedizinischer Leistungen auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität der Versicherten festgestellt werden konnte, hat seinen Grund in erster Linie darin, daß die Form der diesbezüglichen SF-36-Befragung keinerlei Chance geboten hat, einen eventuellen derartigen Einfluß überhaupt feststellen zu können.
Die Aussage, daß alternativmedizinische Leistungen additiv Zu denjenigen der Schulmedizin in Anspruch genommen werden, hat innerhalb der Studie keine wissenschaftliche Grundlage. Der Aussage liegt ein Verständnis von Additivität zugrunde, das an der medizinischen Realität vorbeigeht; die Additivität selbst wurde gar nicht untersucht.
Die Aussage, daß Alternativmedizin von Personen in Anspruch genommen wird, die - im Vergleich zu denjenigen, die schulmedizinische Leistungen aufweisen - einen besseren Gesundheitszustand haben, beruht auf einem durch die Art der Analyse erzeugten Artefakt.
Hinsichtlich der Aussage, daß die Studie nicht jene Hypothese stützen könne, ,,wonach ein umfassender Einbezug alternativer Heilmethoden zu einer Senkung der Gesundheitskosten führt" l(S.124), ist die Vielzahl der konzeptionellen, methodischen und statistischen Mängel der Studie zu berücksichtigen. In Anbetracht ihrer Konzeption und Durchführung kann die Studie keine wissenschaftlich fundierte Aussage zur Frage der eventuellen Senkung der Gesundheitskosten machen.
Zuletzt sind folgende Daten der Studie hervorzuheben:
Im Zeitraum von 1992 bis 1995 stiegen die durchschnittlichen gesamten Heilkosten pro Versichertem in der Experiment- und in der Kontrollgruppe von 1.368 SFr bzw. 1.359 SFr (1992) auf 1.888 SFr bzw. 1.858 SFr (1995). Es handelt sich um eine nicht geringe Kostensteigerung um 521 SFr bzw. 498 SFr. In der Experimentgruppe war dieser Anstieg um 23 SFr, also um ungefähr 5% größer als in der Kontrollgruppe.
Dieser Unterschied im Kostenanstieg ist statistisch nicht signifikant; er liegt im Rahmen statistischer Schwankung. In Hinblick auf diesen Unterschied muß auch berücksichtigt werden, daß die Experimentgruppe derart gebildet worden war, daß der Anteil der kostentreibenden Versicherten mehr als dreimal höher lag als in der Kontrollgruppe. Es war also das Krankheitsausmaß in der Experimentgruppe, wie oben dargestellt, wahrscheinlich vergleichsweise größer. Im weiteren wurden die Daten auch noch ,,gewichtet" bzw. ,,rückgewichtet", also verändert, und sind deshalb nur mit Vorsicht zu gebrauchen.
Über den Grund dieses - statistisch nicht signifikanten - Unterschieds der Kostensteigerung kann, jedenfalls auf der Grundlage der publizierten Studiendaten, keine wissenschaftliche Aussage getroffen werden. Alle drei Varianten sind gleichermaßen möglich: Ohne alternativmedizinische Versicherungsleistungen wäre in der Experimentgruppe der Anstieg der gesamten Heilkosten von 1992 bis 1995 höher, niedriger oder in genau gleichem Maße ausgefallen. Die Studie kann hierzu keine wissenschaftlich tragfähige Auskunft geben.
Insgesamt erstreckt sich die Aussagekraft der Studie lediglich darauf, daß alternativmedizinische Leistungen nur von wenigen Versicherten in Anspruch genommen wurden (ca. 5%), daß die kostenlose Alternativmedizin-Zusatzversicherung sogar nur von 2,3% (1994) bzw. 1,1% (1995) benutzt wurde, und daß sich hieraus kein Anhaltspunkt für Veränderungen der gesamten Kosten oder der gesundheitsbezogenen Lebensqualität ergab. Letzteres muß jedoch sehr zurückhaltend aufgenommen werden, da Randomisation und Stratifizierung, die Grundlage des Vergleichs, mißglückt waren, und da die SF36-Befragung inadaequat und mit hoher Dropout-Rate durchgeführt wurde.
Fraglos wurde die Studie dadurch erschwert, daß die komplementärmedizinischen Versicherungsleistungen von sehr viel weniger Versicherten in Anspruch genommen wurden, als von den Autoren der Studie erwartet worden war, und daß außerdem während der Laufzeit des Experiments die Versicherung begann, komplementärmedizinische Leistungen auch innerhalb der Grundversicherung zu erstatten. Dies alles waren massive Beeinträchtigungen des Experiments.
Für künftige gesundheitsökonomische Evaluationen der Komplementärmedizin ist allerdings zu wünschen, daß die Fülle der in der medizinischen Welt vorhandenen Kenntnisse in Bezug auf Methodologie klinischer Studien, Kenntnis der evaluierten Therapie (in diesem Falle eben der Komplementärmedizin), medizinischer Sachverstand und auch Kenntnis der in der Medizin üblichen Methoden der ökonomischen Evaluationen, z.B. der Cost-Effectiveness-Analyse9-14, vermehrt zum Zuge kommen können.