In den Niederlanden werden Mittelohrentzündungen zumeist symptomatisch behandelt - ohne Schaden für die Patienten
Antibiotika gehören in den meisten Industieländern zur Standardtberapie bei Otitis media. Studien aus den Niederlanden haben indessen gezeigt, dass restiktiver Antibiotikaeinsatz keine therapeutischen Einbussen bedeutet, zudem kostengünstig ist und die Zahl resistenter Keime senkt.
In den meisten Industrieländern gehören Antibiotika zur Therapie der Wahl bei Otitis media,- in den Vereinigten Staaten werden für keine andere Erkrankung mehr Antibiotika verschrieben. Doch bestehen weiterhin Zweifel daran, ob der routinemässige Einsatz dieser Substanzen gerechtfertigt ist. Dabei wird von niemandem bestritten, dass die Mittelohrentzündung in den allermeisten Fällen auch ohne Antibiotikaeinsatz folgenlos ausheilt. Es ist eher die Angst vor den seltenen, dann aber mitunter schwerwiegenden Komplikationen, die den Griff zu Antibiotika begründet. Dabei kommen vor allem Amoxicillin, Ampicillin und als Alternative bei Unverträglichkeit auch Cotrimoxacol zum Einsatz.
Nur in den Niederlanden und in Island gehören Antibiotika nicht zur Standardtherapie, behandelt wird dort in erster Linie symptomatisch. Vor allem vor dem Hintergrund, dass in den letzten Jahren weltweit vermehrt Antibiotikaresistenzen beobachtet werden - auch bei den häufigsten Otitis-media-Keimen Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae und Moraxella catarrhalis -, erweckt das alternative Vorgehen in den beiden Ländern Aufmerksamkeit.
Die Ergebnisse können sich offenbar sehen lassen. In einer Publikation des International Primary Care Network, erschienen im «British Medical Journal», ziehen Professor Jack Froom aus New York und seine Kollegen aus verschiedenen amerikanischen und europäischen Ländern ein positives Fazit: Mit abwartender und symptomatischer Behandlung lassen sich ähnlich gute Ergebnisse erzielen wie unter routinemässigem Einsatz von Antibiotika. Das spare Kosten, und zudem gebe es deutliche Hinweise darauf, dass die Resistenzlage in den Niederlanden und Island besser ausfalle als in vergleichbaren Ländern.
Verbessern Antibiotika das Therapieergebnis?
Nach Angaben der Studienautoren gibt es bislang sieben randomisierte Studien, in denen die Wirksamkeit von Antibiotika gegen Plazebo untersucht wurde. Obwohl die Studien nicht ohne Mängel und obendrein nicht ohne weiteres vergleichbar seien, gehe aus ihnen hervor, dass der kurz- und langfristige Nutzen der Antibiotikatherapie bei Otitis media bis heute als unbewiesen gelten müsse. Eine 1994 publizierte Meta-Analyse war demgegenüber zu dem Ergebnis gekommen, dass eines von sieben Kindern von der Therapie tatsächlich profitiere. Froom und seine Kollegen zweifeln an der Zuverlässigkeit dieser Studie. Nur in 4 von 33 zugrundegelegten Studien waren Antibiotika gegen Plazebo beziehungsweise gegen fehlende Medikation geprüft worden.
Lassen sich mit Antibiotika Komplikationen verhindern?
«Die Prävention von Mastoiditis und Meningitis scheint eine vernünftige Begründung für eine Antibiotikatherapie. Es gibt aber bislang keine starke Evidenz dafür, dass ihr Routineeinsatz diese Komplikationen wirklich nennenswert vermeiden hilft», schreiben Froom und seine Kollegen. Vor allem die Mastoiditis, von der in der Vor-Antibiotika-Ära häufig berichtet wurde, sei heutzutage selten geworden. Offen ist dabei, ob diese positive Entwicklung auf die systematische Antibiotikagabe, eine abgeschwächte Erregervirulenz oder gestiegene Resistenz der Wirtsorganismen zurückzuführen ist. In einer Untersuchung in den Niederlanden fand man jedenfalls, dass von knapp 5000 Kindern mit akuter Mittelohrentzündung lediglich zwei eine Mastoiditis entwickelten. Beide hatten Antibiotika erhalten!
Auch mit der Prävention einer Meningitis lässt sich der Einsatz von Antibiotika nur schwer rechtfertigen, meinen die Autoren. Diese Komplikation sei einfach zu selten. Keines der 5000 Kinder erlitt in der genannten Untersuchung eine Hirnhautentzündung. Ausserdem sei unklar, ob die Antibiotikatherapie eine Meningitis überhaupt verhindern könne. Die Mediziner verweisen in diesem Zusammenhang auf Untersuchungen von T. Kilpi (Lancet 1991; 331: 406-409) bei Kindern mit bakterieller Meningitis. Sie fanden genauso häufig positive Blutkulturen bei Kindern, die mit Antibiotika (vor-)behandelt waren, wie bei jenen, die vor Klinikaufnahme keine Antibiotika erhalten hatten.
Profitieren Risikopatienten von der Antibiotikatherapie?
Zu den unangenehmen Spätfolgen der Otitis media gehören unter anderem ausbleibende bakteriologische und klinische Heilung, persistierender Innenohr-Ausfluss oder Hörverlust. Keine Studie gibt laut Froom darüber Aufschluss, ob Antibiotika imstande sind, diese Komplikationen in nennenswertem Umfang zu reduzieren. Ob Kinder anfällig für komplizierte Krankheitsverläufe sind, hängt wahrscheinlich weniger von einer Antibiotikatherapie ab als von bestimmten Lebensumständen. Hauptrisikofaktor ist das Lebensalter: Kinder unter zwei Jahren sind deutlich stärker gefährdet als ältere. Ungünstig wirkt sich ausserdem die Unterbringung in Kinderkrippen aus, da die Kinder in diesen Einrichtungen häufig Reinfektionen ausgesetzt sind. Auch Flaschennahrung und der Gebrauch von Schnullern begünstigt die Otitis media.
Weniger Antibiotika - weniger Resistenzen?
Obwohl das Spektrum der für die Mittelohrentzündung verantwortlichen Keime in den Industrieländern recht ähnlich ist, ist die Resistenzlage in den Niederlanden besonders günstig. So lagen in einer Untersuchung bei 1100 Staphylococcus-pneumoniae-Kulturen in Holland in 3 Prozent Resistenzen gegenüber Penizillin vor, verglichen mit über 10 Prozent in anderen Ländern. Ähnliche Resultate wurden in bezug auf Haemophilus influenzae und Amoxicillin publiziert.
Eine besondere Entwicklung ist aus Island zu vermelden. Hier traten erstmals 1988 penizillinresistente Pneumokokkenstämme auf, innert 5 Jahren waren bereits 29 Prozent aller Pneumokokken auf das Antibiotikum resistent. Nachdem die Ärzte in einer Kampagne dazu aufgerufen wurden, die Antibiotikaverschreibung einzuschränken und Massnahmen zur Infektionsausbreitung in Kinderkrippen getroffen wurden, sank die Resistenzrate innerhalb eines Jahres auf 16,9 Prozent. Allerdings, geben die Autoren zu bedenken, könne nicht sicher gesagt werden, dass verringerter Antibiotikaeinsatz automatisch die Resistenzlage bei endemischen Bakterien verbessere.
«Alternative» Behandlungsempfehlungen
Aufgrund der vorliegenden Daten und Erfahrungen fordern die Autoren ihre Kollegen dazu auf, die Antibiotika-Verschreibungspraxis bei Kindern mit Otitis media zu überdenken. An die Stelle von Antibiotika solle die Symptombehandlung mit genauer Verlaufsbeobachtung treten (Tabelle 1). Kinder unter zwei Jahren benötigten dabei eine besonders engmaschige Überwachung, wenn sie keine Antibiotika erhalten. Werden Antibiotika verschrieben, dann keinesfalls länger als 10 Tage. Präventiv müsse es darum gehen, mit den Eltern dafür zu sorgen, Lebensumstände zu korrigieren, die einen ungünstigen Krankheitsverlauf heraufbeschwören. «Der potentielle Nutzen einer solchen Strategie ist gross. Sie hilft Kosten zu senken ohne Einbussen für den Patienten, während zugleich die Gefahr bakterieller Resistenzen verringert wird», erklären die Studienautoren.
Merksätze
Es gibt keine plazebokontrollierte Studien, die zwingende Hinweise darauf liefern, dass der routinemässige Einsatz von Antibiotika die Dauer und Schwere der Mittelohrentzündung bei Kindern nennenswert beeinflusst. Auch auf Komplikationen hat die Antibiotikatherapie wahrscheinlich keinen entscheidenden Einfluss. Hauptrisikofaktoren für komplizierte Krankheitsverläufe sind: Alter unter zwei Jahre und die Unterbringung in Kinderkrippen. Unter sparsamem Einsatz von Antibiotika konnte in den Niederlanden und Island die Zahl resistenter Keime deutlich gesenkt werden, ohne dass die Therapieergebnisse darunter gelitten hätten.
Der Routineeinsatz von Antibiotika ist deshalb bei Kindern mit Otitis media nicht gerechtfertigt. Die in vielen Ländern geltenden Therapieempfehlungen sollten überdacht werden.
Jack Froom et al.: Antimicrobials for acute otitis media? A review from the lntemational Primary Care Network.
British Medical Joumal 1997, 315: 98-102.